Antibióticos para la vida

En un mundo sin antibióticos, ¿seguirías con vida?

La peste negra representada en la Biblia de Toggenburg.

La peste negra, aquí representada en la Biblia de Toggenburg (1411), mató a entre el 30% y el 60% de la población europea entre 1348 y 1350 y no desapareció hasta el siglo XVIII, cuando se vio sustituida por el cólera (mi bisabuela aún recordaba la espantosa epidemia de cólera de Valencia de 1885). Ninguna de estas enfermedades habría representado un gran problema teniendo antibióticos. Pero no teníamos.

Amoxicilina

La amoxicilina, uno de los antibióticos más utilizados en la actualidad, sigue siendo una penicilina betalactámica semisintética.

Hace poco escribí un post sobre el abuso de los antibióticos y los problemas de salud pública que está ocasionando en todo el mundo por el surgimiento de cepas resistentes y demás. Sin embargo, no disponer de ellos sería… bueno, espantoso, otra de esas cosas que nos mantendrían atados a un pasado de mierda. Los antibióticos, además de imprescindibles para la medicina moderna, son fascinantes: sustancias asombrosas capaces de matar a los agentes causantes de las enfermedades… sin matarnos a nosotros, cosa más extraordinaria de lo que nos hemos ya acostumbrado a pensar.

Hoy por hoy, en general, al menos los antibióticos sencillos se pueden encontrar hasta en los peores pudrideros del Tercer Mundo; y en los países desarrollados, los médicos disponen de un impresionante arsenal farmacológico para atacar a las enfermedades infecciosas ocasionadas por bacterias. Que son buena parte de las que nos liquidaban como a chinches hasta tiempos bien recientes, y cuando no, nos arruinaban la vida de mala manera. Entre ellas, bromitas como la peste bubónica, la difteria, el cólera, la lepra, la sífilis o la tuberculosis; por no mencionar todas esas infecciones que hoy en día consideramos leves pero que en el pasado tenían la costumbre de llevarse a la chiquillería y también a sus mamás al otro barrio por oleadas.

Los antibióticos carecen de utilidad contra los virus, a pesar de la afición del personal a atizárselos para tratar el resfriado común, la gripe y cosas así. Y el tratamiento de las enfermedades ocasionadas por hongos es cosa de los antifúngicos. Los antibióticos sólo sirven para curarnos de los males que causan las bacterias patógenas, ¡pero de qué manera! A menos que nos enfrentemos a una de esas cepas multirresistentes que han evolucionado a consecuencia de su abuso y mal uso, suelen ser mano de santo, curando en pocos días enfermedades que a menudo nos enviaban a la tumba o a la invalidez por muchas manos de santo auténticas que nos impusieran.

Los tres dominios de la vida: archaeas, bacterias y eucariontes.

Los tres dominios de la vida: archaeas, bacterias y eucariontes. Nosotros pertenecemos a un tipo de eucariontes, los animales (arriba a la derecha).

Del casi infinito dominio de las bacterias.

En este planeta, las bacterias contienen casi tanta biomasa como las plantas y las procariotas en general (el inmenso reino al que pertenecen) forman más de la mitad de la materia viva terrestre. De hecho, en la actualidad, esto de los reinos ya no se lleva mucho. Los biólogos se han hecho, digamos, pelín republicanos desde que descubrieron que la clara mayoría democrática de todas las cosas vivas que medramos sobre la faz de este mundo viejo son las bacterias y las archaeas; y también fueron las primeras en llegar, por algún millar de millones de años, con lo que el derecho de sangre les corresponde sin duda ninguna. Así pues, ahora dividimos a las cosas que viven en tres dominios: archaeas, bacterias y eucariontes; dentro de esos dominios, ya puede haber reinos y pequeñeces así. Los eucariontes somos el batiburrillo de lo que no son bacterias o archaeas, las cosas que poseen núcleo celular verdadero y que va desde los hongos hasta animales mamíferos como el homo sapiens. (Véase: Esta es tu herencia en este mismo blog)

Las procariotas son absolutamente esenciales para la vida terrestre. Si mañana la humanidad se extinguiese, incluso si todos los primates nos extinguiéramos, nadie notaría gran cosa y sería un incidente absolutamente menor en la historia de la vida; algo surgió, luego desapareció, ninguna novedad. Pero si las procariotas se extinguiesen, toda la vida terrestre se pondría del revés y probablemente desaparecería. Eso sí, la clase de cosa necesaria para matarlas pertenece a la liga de los grandes impactos planetarios y las estrellas agónicas zampándose mundos entre fases de fusión; un súper-meteorito de tres al cuarto o una escalera siberiana del montón no les hacen ni reir.

Se estima que hay aproximadamente 5 · 1030 bacterias en la Tierra. O sea, un cinco seguido de treinta ceros, lo que vienen siendo cinco quintillones. Es decir, más de un trillón de bacterias por cada galaxia del universo observable. Quinientos mil millones por cada insecto, más de quinientos mil millones por cada puñetero grano de arena en las playas de este mundo. Es difícil encontrar cifras a escala humana tan inmensas como para comparar. Una jartá, oiga.

E. coli

Tenemos más bacilos E. coli como los de la imagen en el colon intestinal que células en el conjunto del cuerpo. E. coli es un comensal generalmente inocuo, aunque algunas cepas son muy peligrosas.

A diferencia de lo que ocurre con las archaeas, que pasan señorialmente del resto de las cosas vivas desde su enigmático dominio primordial (si bien llevamos algunas en el intestino, las metanógenas), una parte significativa de las bacterias interaccionan con animales como nosotros y hasta pueden ocasionarnos enfermedades: decimos entonces que son patógenas. Esto es un temita peliagudo, dado que en un cuerpo humano hay diez veces más bacterias que células nativas propias y necesitamos la mayor parte de ellas para seguir bien de salud. Con estas cifras en la mano, no sería totalmente abusivo afirmar que somos básicamente una colonia de bacterias fecales rodeadas por unas capas celulares para asegurar su alimentación. Desde el corazón de nuestro culo, cien billones de bacterias preguntan a diez billones de células eucariotas quién es aquí el simbionte de quién. ;-) El Proyecto Microbioma Humano estudia esta materia con gran afán, entre otras cosas de peculiar interés.

Bacterias enrolladas y bacterias chungas.

Aunque llevamos bacterias por todas partes y especialmente en los ojos, la piel, la nariz, la boca, la vagina y el intestino delgado, la mayor parte se encuentran en el intestino grueso y sobre todo en el colon; donde reside, por ejemplo, la conocida vecina E. coli. Escherichia coli vive ahí de nuestro culo para arriba tranquilamente, respetuosa de la ley y sin dar pie a muchas habladurías, alimentándose de… pues de qué va a ser, de la mierda, facilitándonos la absorción de nutrientes en el proceso. Es una buena chica, muy trabajadora y fiel, que nos coloniza unas 48 horas después del nacimiento y ya no nos abandona hasta que nos hemos convertido en contaminación ambiental. Incluso sirve para elaborar medicamentos contra las enfermedades inflamatorias intestinales.

Pero no todas las E. coli son igual de dóciles y laboriosas. Algunas cepas resultan francamente peligrosas, entre ellas O157:H7, O121 u O104:H21, que producen potentes toxinas y son causa habitual de intoxicaciones alimentarias. Cuando nos pegamos un banquete de estas cepas, normalmente acompañado con algo de comer, nos ponemos muy malitos e incluso nos podemos morir –una parte de las toxinas que fabrican se parecen bastante a las del cólera–. Tampoco nos sienta bien que la E. coli buena se salga de su sitio y vaya a parar a otros lugares, como por ejemplo mediante una herida abdominal: provoca rápidamente peritonitis, que también nos puede enviar fácilmente al lugar silencioso. En la actualidad, hay verdadero miedo a que E. coli haya adquirido multirresistencia por el abuso de antibióticos y no se pueda controlar en estos casos.

Otras bacterias son directamente unas hideputas que vienen a buscarnos las vueltas, diciendo que necesitan sobrevivir a nuestra costa y que más vale que llore tu madre que no la mía. Entre estas se encuentran algunas tipas tan chungas como Vibrio cholerae (cólera), Yersinia pestis (peste bubónica, que una vez se cargó a media Europa), Mycobacterium leprae (o bacilo de Hansen, encargado de llenar las leproserías), Mycobacterium tuberculosis (o bacilo de Koch, tisis) o Treponema pallidum, esa guarrindonga que acecha el día en que te dejaste los condones en casa y suele ingeniárselas para encontrar un camino de tu entrepierna a tu cerebro (cosa que probablemente no sea muy difícil :-P ).

Treponema pallidum, el agente causante de la sífilis.

Treponema pallidum, el agente causante de la sífilis, una enfermedad de transmisión sexual que por sí sola justifica el uso de todos los condones del mundo.

He citado cinco de las más conocidas, pero en realidad hay miles de especies bacterianas patógenas, que se contagian por tierra, agua, aire y polvo (sí, en el sentido que estás pensando). No existe prácticamente ningún orden de la realidad en la superficie terrestre donde no haya bacterias, y eso incluye a las patógenas.

Por ello, la higiene y la asepsia (y en su caso la antisepsia) son importantísimas, la primera barrera y la más esencial contra las enfermedades infecciosas (aunque existen indicios para pensar que la excesiva higiene puede ser contraproducente, al impedir que el sistema inmunológico de los niños se desarrolle correctamente y fomentar la resistencia microbiana –pero sin exagerar–). Uno de los más grandes éxitos a la hora de evitar que las mamás se murieran como ratas de sepsis puerperal fue lograr que los médicos y obstetras se lavaran las puñeteras manos antes de atender el parto. Con la asepsia quirúrgica se logra erradicar casi todas las bacterias que puedan llegar al paciente en un quirófano, siempre que se siga escrupulosamente el procedimiento.

La guerra entre las bacterias, los hongos y los humanos.

Una vez la infección se ha producido, sólo existen dos maneras de enfrentarla. La primera es dejar que el sistema inmunológico haga su trabajo para eliminarla, como de hecho hace constantemente. Sin embargo, es evidente que numerosas infecciones son capaces de vencer al sistema inmunológico y comérsenos; algunas resultan tan peligrosas que ni siquiera merece la pena correr el riesgo de esperar a que el sistema inmunitario haga lo suyo. En realidad hay una tercera posibilidad: amputar el miembro u ógano infectado… con la esperanza de que eso no empeore las cosas aún más. Por eso antiguamente las amputaciones iban que volaban, mientras hoy en día se reservan para casos extremos.

En el pasado, al llegar a este punto en el que quedamos infectados por algo que el sistema inmunitario no puede afrontar… pues la liamos parda. Durante la mayor parte de la historia de la humanidad, no existió ningún mecanismo claro o eficaz para combatir la infección desde fuera. Esencialmente, o tu sistema inmunológico lograba vencerla, o te amputaban a tiempo sin causarte una infección aún mayor o te ibas para el hoyo –y esto ocurría con gran frecuencia–. Hasta finales del siglo XIX no hubo realmente medicamentos dignos de tal nombre, y ese es uno de los motivos fundamentales de que hasta principios del XX la esperanza de vida incluso en los países ricos se mantuviera sólidamente por debajo de los 50 años, y la media mundial fuera de 31 años, peor que en el Paleolítico (cuando se estima que fue de 33 años). Hoy en día los países que peor están rondan los 40 años (Swazilandia), aunque cifras en torno a los 50 son más comunes en el África pobre; la media mundial en 2005 fue de 67,2 años, algo nunca visto, y los países desarrollados nos mantenemos sólidamente en torno a los 75 – 80. La diferencia entre países ricos y pobres se ha reducido de 25 años en 1950 a 11,5 en la actualidad. En apenas un siglo, hemos logrado entre un 29% (caso peor) y un 162% (caso mejor) de vida extra para el conjunto de la humanidad.

Mortalidad infantil y esperanza de vida 1950-2010

Mortalidad infantil y esperanza de vida 1950-2010, con desglose del total mundial y los países más y menos desarrollados. Fuente: División de población de las Naciones Unidas (http://esa.un.org/unpp/index.asp?panel=2). (Clic para ampliar)

Funeral del primogénito, por Nikolai Yaroshenko, 1893

Funeral del primogénito, por Nikolai Yaroshenko, 1893. La experiencia de enterrar a un hijo pequeño, hoy en día poco común y generalmente consecuencia de la fatalidad, era cosa corriente en todo el mundo hasta la segunda mitad del siglo XX.

Las cifras de mortalidad infantil han mejorado aún mucho más. Durante la mayor parte de la historia se encontraba en el 30% y a veces ascendía hasta el 50%. Es decir, entre uno de cada tres y uno de cada dos nacidos desaparecía antes de alcanzar la edad adulta. Hoy, el peor país para venir al mundo es Angola (18,2%, una barbaridad) y el mejor, Singapur (0,2%); la media mundial está en el 4 a 5%. Tan solo en 1950, la media mundial rondaba aún el 15% (tan mala como si todo el mundo fuera el Afganistán de hoy). Eso es una reducción global del 70% en apenas sesenta años. De nuevo, la diferencia entre ricos y pobres ha caído de 115 puntos a principios de los ’50 a 46 hoy en día. Y en su gran mayoría, es la obra de la ciencia moderna (y también de la mentalidad moderna).

Entre los conocimientos, métodos y técnicas que han logrado este resultado maravilloso se encuentran las vacunas, la higiene y los antibióticos. En el mundo clásico protocientífico existieron algunos a modo de antibióticos, que parece que mejoraban algo las cosas. Diversas culturas de la Antigüedad descubrieron que aplicando ciertos mohos y plantas a las heridas la infección se reducía. En mundo rural ruso, es tradicional tratar las heridas infectadas con trozos de tierra caliente (que contiene mohos), y en Serbia y Grecia, usando trozos de pan florecido. Pero eso fue todo y, a todas luces, no fue lo suficiente. Tuvimos que esperar hasta 1875 para que un médico irlandés, por nombre John Tyndall, verificara una cosita curiosa descubierta poco tiempo atrás: algunas bacterias parecían tener problemas para cultivarse allá donde medraba un cierto hongo de los alimentos estropeados llamado Penicillium. En 1876, dejaría escrito: «donde el [Penicillium] es sólido y coherente, las bacterias murieron o se adormecieron y cayeron al fondo [del tubo de ensayo] como un sedimento». Lamentablemente, así quedó la cosa por el momento.

En 1877, Louis Pasteur y Robert Kochnadie, vamos– observaron también que un hongo presente en el aire inhibía el crecimiento del carbunco («ántrax«) durante sus estudios refutando la generación espontánea para demostrar la Teoría Microbiana de la Enfermedad. El francés comentó: «si pudiéramos intervenir en el antagonismo observado entre algunas bacterias, se podría quizás ofrecer las mayores esperanzas en materia terapéutica». Pero si hay que mencionar un nombre como inventor de la farmacología quimioterapéutica moderna y de los antibióticos eficaces, tal nombre es el del alemán Paul Ehrlich.

Paul Ehrlich, padre del primer antibiótico eficaz.

Paul Ehrlich, premio Nobel y padre del primer antibiótico eficaz: el Salvarsán de 1909, contra la sífilis. Fue virulentamente atacado como "peón del diablo" (Wick, 1988), por interponerse en el "castigo divino a la promiscuidad".

La bala mágica del doctor Ehrlich.

Entre otras cosas, Ehrlich era un destacado histólogo especializado en el uso de tintes para teñir selectivamente diversos tejidos y microorganismos, que inventó varias de las técnicas precursoras a la tinción de Gram. También postulaba que las toxinas y antitoxinas eran agentes químicos, no muy distintos de algunos de estos tintes. Esto le condujo a elaborar una idea singular: al igual que ciertos tintes teñían únicamente un tipo de células o microorganismos, al igual que las antitoxinas van a buscarles las vueltas a las toxinas, debían existir sustancias tóxicas sólo para un tipo de células o microorganismos, que no causasen daños a las demás. Así, sería posible inyectar esta sustancia tóxica a un paciente de tal modo que matara a la enfermedad sin matar al enfermo. Y lo expresó así: «debemos aprender a disparar a los microbios con balas mágicas». Una bala mágica que se cargara al microorganismo patógeno sin tocar a su portador.

Cuando en 1899 Ehrlich fue nombrado director del Instituto Real de Terapias Experimentales en Fráncfort, se dedicó a investigar estas hipotéticas balas mágicas con gran afán. A lo largo de cientos de experimentos, él y su equipo terminaron concentrándose en una familia de compuestos arsénicos trivalentes que habían demostrado su efectividad contra los tripanosomas. No mucho después Schaudinn y Hoffman descubrieron que la Treponema pallidum, una bacteria espiroqueta, era la causante de la temida enfermedad de transmisión sexual conocida como sífilis. Ehrlich consideró que la Treponema constituía un blanco idóneo para sus balas mágicas, y el mismo año en que recibía el Premio Nobel por sus trabajos sobre la inmunidad, pidió a su discípulo japonés Sahachirō Hata –autor de una técnica para infectar la sífilis en los conejos– que probara a destruirla con una sustancia previamente descartada: el compuesto 606 (porque era el sexto compuesto del sexto grupo de compuestos arsénicos que habían probado).

Así, siendo 1909, el doctor Sahachirō Hata probó el compuesto 606 para destruir la sífilis en conejos, siguiendo las instrucciones del doctor Paul Ehrlich de Fráncfort. Y el compuesto 606 funcionó.

Por primera vez, la humanidad disponía de un veneno capaz de matar a la enfermedad sin matar al enfermo. Fue bautizado como arsfenamina y comercializado bajo la marca Salvarsán. Al poco, en 1912, comenzaron a distribuir un nuevo compuesto ligeramente menos eficaz pero con mejor comportamiento clínico denominado Neosalvarsán. Ambos son profármacos, es decir, sustancias poco activas que el propio organismo metaboliza para convertirlas en activas. Y la sífilis, que había arruinado millones de vidas, se comenzó a curar.

Los de siempre montaron en cólera. La iglesia, los políticos conservadores e incluso una parte de sus colegas llamaron de todo a aquel judío que había osado interponer la mano protectora de la ciencia entre la humanidad y el justo castigo por el pecado de promiscuidad. Fue tachado de peón del diablo (Wick MD, M.R.. Retrospective-Paul Ehrlich: The Prototypic Clinical Pathologist. Am J Clin Pathol. 90:329-332 , 1988), vituperado, vilipendiado, acosado e incluso demandado en los tribunales por asesinato (como cualquier otro medicamento primitivo, el Salvarsán tenía fuertes efectos secundarios y unos cuarenta pacientes murieron, pero miles y miles se salvaban). Ehrlich acusó muy mal estos ataques y se dice que eso tuvo bastante que ver en los dos accidentes cerebrovasculares que le costaron la muerte durante el verano de 1915, a los 61 años de edad. Hay una peli de 1940 sobre todo esto, La bala mágica del doctor Ehrlich.

A pesar de los canallas, la razón se impuso y el Salvarsán se convirtió en el medicamento más vendido del mundo durante los siguientes treinta años. En 1935, Bayer desarrolló un tinte antibiótico llamado Prontosil, siguiendo técnicas basadas en las de Ehrlich; se trataba de la primera sulfamida y el primer antibiótico de amplio espectro. Es decir, un perdigonazo mágico: los antibióticos de amplio espectro son capaces de atacar a una diversidad de microorganismos sin causar daños significativos al paciente.  Las sulfamidas fueron el antibiótico más utilizado durante la Segunda Guerra Mundial, salvando a miles de soldados y otras víctimas de la enfermedad y la guerra. Pero lo mejor aún estaba por llegar.

Sir Alexander Fleming recogiendo el premio Nobel.

Sir Alexander Fleming (izda.) recogiendo el premio Nobel de manos del rey de Suecia Gustav V (1945).

Penicilina.

Según sus propias palabras, cuando el doctor Alexander Fleming se levantó de la cama el 28 de septiembre de 1928, no había decidido revolucionar toda la medicina de la humanidad para la hora de la cena. Y sin embargo, eso fue lo que ocurrió.

Alexander Fleming era un biólogo y farmacéutico escocés muy tímido y observador, al que cuando algo le picaba, no paraba hasta rascárselo. Así había descubierto ya la lisozima unos años atrás, importante en los procesos gangrenosos. Estuvo de vacaciones con la familia durante el mes de agosto de 1928 y volvió a su laboratorio el 3 de septiembre. Al revisar unos cultivos de estafilococos que estaba estudiando y dejó almacenados antes de irse, constató que una de las cepas estaba contaminada por un hongo. Alrededor del hongo, todos los estafilococos estaban muertos. Al comentárselo a su ayudante, éste contestó: «Así es como descubriste la lisozima, ¿no?»

Fleming estudió el hongo con atención, que resultó ser aquel Penicillum cuya capacidad bactericida ya había quedado establecida por Tyndall en 1875. Y se picó, y quiso rascarse. Así que se puso a hacer más experimentos. El 7 de marzo de 1929, puso nombre al jugo de moho con el que había estado trabajando todos esos meses: lo llamó penicilina. Y esta penicilina resultó ser la bala mágica soñada por el doctor Ehrlich, capaz de matar a decenas de bacterias patógenas peligrosísimas con una mínima toxicidad para el paciente.

El éxito no vino de inmediato. Su hallazgo recibió poca atención, pues no parecía aportar gran cosa sobre el trabajo de Tyndell cincuenta años atrás, y la producción en masa de esta penicilina resultó ser más difícil de lo que parecía en un principio. Trató de encontrar a un químico que la produjera, pero el sector privado no se interesó y a las universidades les parecía poco prometedor. Con el paso del tiempo, surgieron más problemas: el propio Fleming llegó a la conclusión de que la penicilina duraba demasiado poco tiempo en el organismo para actuar eficazmente, y además actuaba demasiado despacio. Hacia finales de los años ’30, se había desanimado y ya sólo le prestaba alguna atención ocasional.

El hongo Penicillium, que produce la penicilina, creciendo en agar.

El hongo Penicillium, que produce la penicilina, creciendo en agar.

En 1940, poco después de que comenzara la Segunda Guerra Mundial, Ernst Chain y Edward Abraham de la Universidad de Oxford descubrieron la estructura química exacta de la penicilina y hallaron un modo de aislarla y purificarla. No era más que un oscuro paper bioquímico sin ninguna aplicación clara en ese momento, pero en cuanto Fleming lo leyó se le hizo la luz de nuevo y llamó por teléfono a Howard Florey, que era el jefe del departamento donde trabajaban Chain y Abraham. Dicen que al colgar el teléfono, se oyó susurrar a Florey, refiriéndose a Fleming: «Dios… creía que el tipo estaba muerto». Sobre otra idea de Norman Heatley, Florey y Chain encontraron la manera de producir esta penicilina en masa.

Así, lo que solamente era una curiosidad científica se transformó rápidamente en una gran industria. El nuevo fármaco, que inició su andadura como penicilina G o bencilpenicilina, resultó ser de excepcional eficacia y bajísima toxicidad para el tratamiento y prevención de la gonorrea, la sífilis (desplazando finalmente al Salvarsán), la meningitis, la neumonía, la sepsis infantil, el tétanos, la gangrena y casi toda clase de infecciones producidas por heridas. Con la Segunda Guerra Mundial en marcha, no faltaban heridas de todas clases, y en 1944 ya se estaba produciendo penicilina suficiente para atender a todos los ejércitos aliados occidentales. Fleming, Florey y Chain recibieron el premio Nobel de medicina en 1945.

La penicilina tiene una bajísima toxicidad, pero en un 10% de los pacientes puede producir alergias y en ocasiones la muerte por shock anafiláctico. Descontando este problema, durante décadas no tuvo parangón y surgieron un montón de variantes mejores para esto o aquello, conocidas genéricamente como penicilinas. A partir de los años ’70 surgieron las penicilinas sintéticas, producidas de manera completamente artificial (o sea, sin tener que andar trasteando con los hongos), que permiten una diversidad de fórmulas mayor. En la actualidad, los antibióticos primarios siguen siendo penicilinas, como la amoxicilina o la cloxacilina. Una alternativa a las penicilinas, que sigue el mismo principio pero se origina en un hongo de las alcantarillas sardas, son las cefalosporinas.

En décadas recientes han surgido nuevos antibióticos totalmente sintéticos como las quinolonas (bastante más tóxicas), las tetraciclinas y algunas otras. En general, ninguno de estos antibióticos resulta tan eficaz como las penicilinas/cefalosporinas y buena parte presentan muchos más efectos secundarios. Como comentábamos al principio, en la actualidad el problema ya no es tanto matar bichejos chungos como pasarnos de vueltas y provocar la evolución sistemática de cepas resistentes a los antibióticos. Porque eso significaría volver al pasado, a aquella época que algunos creen más feliz pero donde las tasas de mortalidad infantil eran de dos dígitos, la esperanza de vida  menor que cincuenta años y cualquier microcabrito nos podía mandar al otro barrio con facilidad; un fenómeno que ya ha empezado a ocurrir y debemos evitar.

Ver también: Viruela: cuando la mano del Hombre fue más poderosa que el puño de Dios

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Superbacterias: enfermedades resistentes a los antibióticos.

El abuso y mal uso de los antibióticos durante el último siglo
ha conducido a la evolución de enfermedades resistentes a los mismos.
Actualmente, se considera ya un grave problema de salud pública.

Cepa de "superbacteria" SARM resistente a los antibióticos

Cultivo de "superbacteria" SARM resistente a la mayoría de los antibióticos. Esta cepa ya sólo puede atacarse con tigecilina y colistinas.

Esta semana se celebraron en Barcelona las V Jornadas de la Red Española de Investigación en Patologías Infecciosas (REIPI), que reúne a algún centenar de médicos especialistas en cosas que se pegan bajo el amparo del Instituto de Salud Carlos III (el Instituto Carlos III alberga también al Centro Nacional de Epidemiología, lo que vendría siendo nuestro CDC castizo, o al menos parte de él). Al finalizar el encuentro, los señores doctores y señoras doctoras allí reunidos han emitido un comunicado de prensa donde inciden en un asunto que ya viene circulando tiempo ha:

La situación es que España es uno de los países con tasa de resistencia a antibióticos más alta de Europa, en concreto en E. coli. El problema radica fundamentalmente en que, en los últimos años, han empezado a aparecer unas cepas de este agente, que tienen un mecanismo de multirresistencia muy importante. Tanto es así, que las infecciones provocadas por E. coli han pasado a constituir un importante problema, tanto en el ambiente hospitalario como en la comunidad, ya que han desarrollado mecanismos de resistencia a muchos antibióticos a la vez, y son pocas las alternativas terapéuticas de las que disponemos para su tratamiento.

El E. coli, como nos recuerda el Dr. Álvaro Pascual del Hospital Virgen de la Macarena de Sevilla, es “un microorganismo que produce una gran cantidad de infecciones, y que reside en nuestra propia flora intestinal, por lo que produce infecciones endógenas. Es causante de infecciones urinarias, de sangre, invasivas, neumonías y abdominales, entre otras”.

No es el único microorganismo con resistencia a los antibióticos que preocupa a las autoridades sanitarias internacionales. Entre estos se encuentran diversos tipos de estreptococos y enterococos, la muy común pseudomonas aeruginosa, el clostridium difficile o la acitenobacter baumanii. Recientemente, uno de estos bacilos provocó cierta preocupación entre las familias de España: el neumococo resistente, que causa neumonía pero también otro gran número de infecciones como otitis, sinusitis, artritis séptica, osteomielitis e incluso meningitis y distintas afecciones cardíacas.

La razón fundamental de que hayan surgido estos superbacilos multirresistentes durante las últimas décadas no radica en oscuros experimentos, como creen los más conspis. Ni mucho menos en la inmigración, que ha venido a ocupar el lugar de las brujas o los judíos en la misma clase de mentes que antes echaban la culpa de todo a las brujas o los judíos (en su día, a los inmigrantes les echaron también la culpa de la polio). La razón es más sencilla, y a la vez más incómoda y de solución más difícil: nos hemos pasado setenta pueblos con los antibióticos. Durante décadas, en los países desarrollados y también en los que no lo están tanto le hemos estado echando antibióticos a todo lo que se movía bajo un microscopio. El comunicado de la REIPI indica:

  • El tratamiento de los pacientes afectados por infecciones bacterianas se complica por la aparición de clones multirresistentes, que se diseminan rápidamente y pueden ocasionar verdaderas epidemias.
  • Las resistencias bacterianas a los antibióticos han pasado a constituir un importante problema para los sistemas de salud de nuestro país. El uso adecuado de los antibióticos disponibles ya no es una recomendación, sino una urgencia.
Colonia de E. coli

Colonia de E. coli, un bacilo habitualmente presente en el intestino de los animales, incluyendo a los humanos. Algunas cepas pueden ocasionar enfermedades graves. La resistencia del E. coli a los antibióticos se ha multiplicado preocupantemente en los últimos años.

La preocupación es generalizada en el mundo entero. Los mencionados CDC estadounidenses ya advierten, en unas respuestas divulgativas para el público en general:

La resistencia a los antibióticos se ha denominado como uno de los problemas de salud pública más acuciantes del mundo. Casi todos los tipos de bacterias se han vuelto más fuertes y menos sensibles al tratamiento con antibióticos cuando éste resulta realmente necesario. Estas bacterias resistentes a los antibióticos pueden diseminarse rápidamente a otros miembros de la familia y los compañeros de clase y trabajo, amenazando a la comunidad con nuevas cepas de enfermedades infecciosas más difíciles de curar y más caras de tratar. Por esta razón, la resistencia a los antibióticos se encuentra entre las preocupaciones principales de los CDC.

La resistencia a los antibióticos puede ocasionar un peligro significativo y sufrimientos para niños y adultos con infecciones comunes, que antes se trataban fácilmente usando antibióticos. Los microbios pueden desarrollar resistencia a medicinas específicas. Un error común es que el cuerpo de las personas se vuelve resistente a estos fármacos. Pero son los microbios, no la gente, quienes se vuelven resistentes a estos fármacos.

Si un microbio es resistente a muchos fármacos, el tratamiento de las infecciones que provoca puede ser difícil e incluso imposible. Una persona con una infección que es resistente a un cierto medicamento puede pasar esa infección resistente a otra persona. De esta manera, una enfermedad difícil de tratar puede contagiarse de persona a persona. En algunos casos, estas enfermedades pueden causar discapacidades importantes e incluso la muerte.

El uso de antibióticos promueve el desarrollo de bacterias resistentes a los antibióticos. Cada vez que una persona toma antibióticos, las bacterias más sensibles mueren, pero los gérmenes más resistentes pueden sobrevivir para crecer y reproducirse. Los usos repetidos e inadecuados de antibióticos son causas primarias del incremento de las bacterias resistentes a los medicamentos.

¿Cuál es, entonces, el problema con los antibióticos? Bueno, con los antibióticos, ninguno en particular; ellos hacen lo que tienen que hacer, matar microbios, cada día de manera más selectiva. El problema radica en el abuso y mal uso que hemos hecho de ellos, olvidando en el proceso un pequeño detalle: el mecanismo transformador más poderoso de este universo, la evolución. Eso que los creacionistas quisieran ocultar u oscurecer, a pelo o bajo tapaderas como el llamado diseño inteligente. Para su desgracia y fortuna de todos –hasta la de ellos–, la evolución ocurre constantemente, persistentemente, en cada rincón de la realidad; y seguirá haciéndolo hasta que el cosmos entero se apague por lo menos, porque está indisolublemente vinculada a la entropía y la fluctuación.

Evolución y supervivencia.

Clostridium difficile

El Clostridium difficile, un viejo conocido de los hospitales. Es naturalmente resistente a la mayor parte de los antibióticos; cuando la flora intestinal del paciente resulta eliminada por las terapias basadas en estas sustancias, el Clostridium difficile se apodera del colon con facilidad, causando diarreas e incluso la muerte.

Todo en este universo está sujeto a evolución constante. De manera muy particular, los seres vivos están –estamos– sometidos a un tipo especial de evolución extremadamente sofisticado que llamamos evolución biológica. En toda población de seres vivos, hay unos más frágiles y otros más resistentes a una determinada amenaza. Pongamos el ejemplo tradicional de la gacela y el león. Por motivos obvios, las gacelas que corren más y reaccionan más rápidamente ante la presencia de depredadores tienden a incrementar sus probabilidades de supervivencia cuando aparece el león. Eso significa que vivirán más tiempo y tendrán más oportunidades de reproducirse, con lo que el carácter genético «correr más – reaccionar más deprisa» tiende a perpetuarse. Si hay muchos leones acosando a las gacelas –es decir, si hay mucha presión evolutiva–, las gacelas lentas desaparecerán pronto y se verán sustituidas por nuevas generaciones más veloces y despabiladas. Esto es la selección natural.

No hay mucho que una gacela pueda hacer por superarse a sí misma o evolucionar personalmente, rollo libro de autoayuda. En la naturaleza, estas características favorables o desfavorables son de índole genética: la gacela que nació con la capacidad de correr más corre más, la que nació con la capacidad de correr menos corre menos. Esto no se puede trasladar a las sociedades humanas, porque las sociedades humanas dependen enteramente de factores que no tienen más que un tenue origen genético, cuando lo tienen; la historia de la civilización es la historia de cómo aprendimos a ir contra natura. Pero en la natura, en la naturaleza, esto va así: la resistencia de un ser vivo frente a una amenaza le viene dada de manera fundamentalmente genética. Quedó determinada en el instante de la gestación, fruto de una organización específica del ADN de papá gacela y mamá gacela a través de sus óvulos y espermatozoides, más las mutaciones que se producen en el proceso. Por decirlo de alguna manera, la gacela está predestinada a correr más o correr menos cuando llega el león y no puede hacer gran cosa para cambiarlo. Así, en las gacelas, los genes y mutaciones que favorecen la rapidez tienden a prevalecer frente a los que favorecen la lentitud.

Cuando la presión evolutiva se incrementa –y con ella la selección natural– las gacelas portadoras de genes o mutaciones lentas tienden a extinguirse muy deprisa, mientras que las dotadas con genes o mutaciones rápidos tienden a sobrevivir y multiplicarse. Al final, sólo quedan gacelas veloces que producen gacelas más raudas todavía, y así una y otra vez, a lo largo de millones de años.

La evolución en marcha: Biston betularia

La evolución en marcha: las mariposas del abedul (biston betularia) han cambiado su color desde inicios de la Revolución Industrial. Su camuflaje original (arriba) se volvió inútil cuando la contaminación oscureció las cortezas de los árboles donde se posaba. Las variedades más oscuras resultaron favorecidas por este fenómeno y así, en pocas décadas, la mutación y la selección evolutiva convirtieron a la biston betularia en una mariposa de color... carbón.

Sin embargo, cuando la amenaza es distinta, la velocidad puede resultar contraproducente. Si, por ejemplo, no hay muchos leones pero sí mucha sequía y hambruna, los metabolismos rápidos tienden a consumir sus recursos más rápidamente y perecer antes. Por otra parte, si el problema es una epidemia, tenderán a sobrevivir las gacelas más resistentes a esa enfermedad en particular. No existe una única característica de supervivencia que valga para todos los casos; dependiendo del momento y las circunstancias, que son variables en el tiempo y en el espacio, pervivirán y se multiplicarán unas u otras. Así se produce la radiación evolutiva, ocupando los distintos nichos ecológicos disponibles a lo largo de los eones.

Los microbios evolucionan muy deprisa; a veces, en cuestión de horas. A lo largo de miles de millones de años, bacilos y bacterias medraron y evolucionaron sin tener que enfrentarse a una amenaza significativa procedente de los antibióticos clínicos, que surgieron en fecha tan tardía como 1927. Por eso, durante las primeras décadas, los microorganismos carecían de defensas significativas frente a estas sustancias y resultaban muy eficaces. Se parece al problema que tuvieron las poblaciones nativas americanas con la viruela cuando se la pegó el conquistador.

Sin embargo, siempre hay algún organismo más resistente a una determinada amenaza que sus congéneres (y si no lo hay o no resulta lo bastante resistente, entonces la especie se extingue). Los microorganismos, que se reproducen y mutan con velocidad asombrosa, tienen la capacidad de aprovechar el resquicio más improbable para permitir la supervivencia de algunos individuos más resistentes a esa amenaza. Y a continuación se reproducen, con lo que ya tenemos una cepa resistente. Cuando este proceso se repite una y otra vez, se van destilando cepas de altísima resistencia, hasta que la amenaza deja de ser amenazadora por completo.

En la naturaleza, las amenazas evolucionan constantemente junto a sus víctimas. Cuando las gacelas se vuelven más rápidas y ágiles, los leones más lentos mueren de hambre; eso significa que sólo los leones más rápidos sobreviven y se reproducen, y así sucesivamente, en una carrera evolutiva sin fin. Sin embargo, los antibióticos fabricados por el ser humano evolucionan artificialmente mucho más despacio de lo que los fulgurantes microorganismos pueden mutar por vías naturales. Si un tratamiento con antibióticos no extermina por completo a toda la población microbiana, algunos de ellos sobrevivirán (¡obvio!) y serán los más resistentes al antibiótico quienes tiendan a hacerlo en mayor medida. Y, por tanto, los que se reproducirán para formar nuevas cepas. Tras unas décadas de evolución (o unos meses de evolución acelerada en un laboratorio de guerra biológica, ejem, no he dicho nada…), no quedarán cepas sensibles al antibiótico y se habrán visto todas reemplazadas por cepas resistentes al antibiótico. Y así una y otra vez. Veámoslo con un ejemplo.

El día del flemón.

Hace unos meses, me levanté una mañana de muy mal café. Tenía el lado derecho de la cara como un pan de payés, con un estupendo flemón originado en una caries que me había pasado inadvertida bajo una muela. Sobre el mediodía interrumpí lo que estaba haciendo, pues ya rabiaba de dolor, y llamé al dentista para decirle que iba para allá. La conversación fue más o menos como sigue:

–Doc, tengo un flemón como una naranja, dame hora para ya y prepara las tenazas o lo que sea porque no aguanto esto.
–¿Pretendes que te saque una muela con la encía inflamada, gilip*llas?
–Uh… pues… eso es lo que hacéis los sacamuelas, ¿no?
–Pues hombre, no si podemos evitarlo. Anda, tómate una caja de Augmentine y llámame cuando te haya bajado un poco la inflamación.

Cápsulas de amoxicilina

Cápsulas de amoxicilina en una presentación norteamericana.

Claro. Cómo no. Idiota de mí, suena lógico, ¿no? Primero se reduce la inflamación y luego se saca la muela o lo que sea; ¡menuda carnicería, si no! Así que, como yo ya sé que andan por ahí los muy histéricos esos de la salud pública tratando de coartar la libertad de comprar antibióticos a los buenos ciudadanos que pagamos impuestos y respetamos la ley, o eso decimos, me voy a la farmacia de confianza. Puesto que soy grandote y peludo y cuando ando rabiando de dolor tengo poca paciencia, pido a la farmacéutica artillería pesada:

–Hola. ¿Tienes algo más gordo que el Augmentine 875?
–Pues… el de 1.000 –responde ella, no muy convencida.
–Coj*nudo. Dame una caja de eso.
–Pero…
–Venga, ¿qué no ves cómo llevo la boca o qué? Dame una caja de eso y ya lo arreglo yo luego con la jefa. ¿Qué se debe?

Así, salgo de la farmacia armado con mis veinticuatro obuses de amoxicilina calibre mil y en el mismo bar de enfrente me arreo el primero ayudado por una Coca-cola. La amoxicilina es un potente antibiótico, derivado de la penicilina, que Glaxo vende en España y otros países combinado con metralla extra de nombre ácido clavulánico bajo la marca comercial Augmentine. Mano de santo, oiga: al día siguiente, el flemón se ha rebajado de manera significativa. A los dos días, ya casi no molesta nada. Al tercer día, ha desaparecido por completo.

que hay que tomarse la caja hasta el final. Lo sé. He leído las recomendaciones, salió por la tele, he atendido a las campañas de los histéricos de la salud pública. Al cuarto día, vuelvo a llamar a mi dentista, con menos humos:

–Hola, doc. Mira, que soy yo, que a ver si me puedes dar hora para arreglarme la muela esta.
–¿Ya se te ha bajado la inflamación?
–Sí. Me estoy tomando el Augmentine, como dijiste.
–Muy bien. Pues vente mañana a las cinco y así me das tiempo para preparar las tenazas.
–Eh, que eso era… uh… una forma de hablar, jejeje… un pour parler como si dijéramos… que yo creo que con un empastito bastará, ¿no?
–Gallina. Oye, ya sabes que te tienes que tomar el antibiótico hasta que se acabe la caja, ¿no?
–¡Claro, hombre! ¿Por quién me tomas?

Una tira de antibiótico inhibe el crecimiento de las bacterias en un cultivo.

Una tira de antibiótico inhibe el crecimiento de las bacterias en un cultivo.

Estoy mirando ahora mismo la caja, olvidada en un cajón. De los veinticuatro comprimidos, quedan quince. Ni siquiera recuerdo cuándo dejé de tomármelo exactamente; supongo que algún día en que andaba muy liado y se me pasó. ¡Como ya no me molestaba…! Así, he contribuido a la Humanidad con otra potencial cepa de microorganismos infecciosos resistentes a los antibióticos, que podrían afectarme a mí o a cualquier persona a la que se los pase. Con un beso, por ejemplo.

¿Por qué? Pues porque al no completar el tratamiento, seguramente sobrevivieron algunos bacilos. Típicamente, los más resistentes a la amoxicilina. Esos son los microorganismos que conservo por ahí dentro y, por tanto, los que se reproducirían para tomar el control si se produjera un nuevo acceso inflamatorio. Durante unos días, me convertí a mí mismo en un reactor biológico que aplicó una enorme presión evolutiva sobre mis bacilos bucales, eliminando a los más sensibles a la amoxicilina y permitiendo la supervivencia y multiplicación de los más resistentes. Eso significa que mi próximo flemón puede ser mucho más intratable, y los de las personas a las que se los pegue, también. Pero no sólo eso: he contribuido también (y sobre todo) a que en cualquier otra parte del organismo (por ejemplo, el intestino, donde se encuentra el E. coli) este proceso evolutivo se produzca igualmente; esto es especialmente cierto de los antibióticos de amplio espectro.

Como no soy el único idiota que hace cosas así, los microorganismos permanecen sometidos a constante presión evolutiva en millones de estos reactores biológicos con ojos repartidos por todo el mundo. Con el mal uso y el abuso de antibióticos, provocamos constantemente la evolución de cepas resistentes dentro de nuestros propios cuerpos. En los países subdesarrollados o en vías de desarrollo, esto sucede también porque la calidad de los antibióticos que consumen es desconocida y muchas veces no pueden permitirse completar el tratamiento; en los países desarrollados, lo hacemos nosotros solitos por pura desidia, cabezonería y estupidez.

Solomillo de estreptococos con foie reducido al antibiótico. Luego, fregamos con bactericida.

El mal uso y abuso de antibióticos en humanos no constituye la única posibilidad de que aparezcan cepas bacterianas resistentes. Durante muchísimas décadas, la industria cárnica ha usado antibióticos masivamente para prevenir la aparición de enfermedades en el ganado y para favorecer su crecimiento. Es decir: no sólo le daban antibióticos al ganado cuando caía enfermo, sino también cuando estaba sano.

Esto tuvo varios resultados positivos, entre ellos la mejora de la seguridad alimentaria; la carne ya no nos liquida como chinches, cosa frecuente en el pasado. Otro efecto positivo, pero sólo desde el punto de vista de los ganaderos y las industrias cárnicas, es que los animales tratados con ciertos antibióticos crecen más y por tanto aportan más beneficio a peso. Ya en los años ’40 se descubrió que si se alimentaba al ganado con micelios secos de streptomyces aureofaciens –una fuente de antibióticos tetracíclicos– éste engordaba más debido a ciertas interacciones intestinales. Así quedó abierta la veda del antibiótico en la ganadería, que sólo en tiempos recientes ha empezado a cerrarse.

Vamos, que todos los carnívoros nos hemos tirado años y más años atiborrándonos de antibióticos sin apenas control veterinario y fomentando la aparición de cepas bacteriológicas extremadamente resistentes por todas las cabañas ganaderas del mundo. En realidad, seguimos haciéndolo (sobre todo en la carne de ave). Ya decía yo que mi amiga vegeta tenía que llevar algo de razón en lo suyo. El SARM, el campylobacter y el propio E. coli, todas ellas multirresistentes a estas alturas, campan por sus respetos.

También ha despertado preocupación el surgimiento durante los últimos años de diversos detergentes bactericidas como novedad comercial de venta al público. Aunque aún no se ha podido establecer todavía una relación directa entre estos limpiadores y la proliferación de bacilos resistentes, parece una consecuencia lógica. En general, la FDA norteamericana desaconseja su utilización por inútiles para prevenir ninguna clase de infección, a pesar de lo que digan o den a entender en los anuncios.

¿Y ahora qué hacemos?

Esta es otra de las cosas del planeta Tierra que los seres humanos hemos estropeado ya irreversiblemente. Después de décadas cultivándolos tan cuidadosamente, no podían fallarnos: los microorganismos resistentes a los antibióticos han llegado para quedarse. La pregunta es: ¿y ahora qué hacemos?

A estas alturas, existe un arsenal farmacológico para tratar muchas de estas infecciones con otro tipo de medicamentos. El problema es que estos fármacos son menos eficaces, más caros, más tóxicos y con mayores efectos secundarios, algunos de ellos graves. Por tanto, se refuerza la importancia de la prevención y especialmente de las vacunas: una correcta vacunación evita las enfermedades infecciosas, incluso si éstas se originan en cepas resistentes a los antibióticos. Sin embargo, ni hay vacunas contra todo ni parece juicioso vacunarnos contra todo.

Estructura de un bacteriófago.

Estructura de un bacteriófago. Estos virus infectan a las bacterias y algunos de ellos las destruyen.

Una alternativa prometedora a los antibióticos parece ser la terapia basada en bacteriófagos, extensivamente desarrollada en la Unión Soviética a partir de los años ’20 del siglo pasado pero poco conocida en Occidente debido a las barreras de la Guerra Fría y al hecho simple de que los antibióticos resultaban mucho más eficaces –cuando aún eran eficaces, claro–. Como su nombre indica, los bacteriófagos son parásitos naturales de las bacterias: generalmente se trata de virus muy específicos, que sólo atacan a una cepa bacteriana determinada y que se pueden cultivar sobre la marcha según las necesidades específicas. Algunos de ellos son capaces de destruirlas, por lo que tienen utilidad como tratamiento alternativo.

Lo que no ayuda en absoluto es seguir abusando de los antibióticos como si no pasara nada, pues hace el problema aún mayor y evoluciona cepas aún más resistentes. Por ejemplo: sólo el 10-15% de las bronquitis están ocasionadas por bacterias; el resto son virales, y a los virus los antibióticos no les dicen ni buenos días. Tomar antibióticos para la bronquitis, a menos que haya sido diagnosticada como bronquitis bacteriana, es mal uso. Lo mismo ocurre con la irritación de garganta y algunos casos de otitis. Y no digamos con la gripe y el resfriado común, causados por dos estupendos virus que pasan de los antibióticos como si no estuvieran ahí; salvo que haya infecciones bacterianas coadyuvantes, cosa que debe determinar un médico, tomarse antibióticos para el catarro es como tomarse aspirinas para el cáncer. Lo que pasa es que si nos los tomamos, su uso se solapa con la evolución natural de la enfermedad y parece que nos han curado. En realidad, lo único que hacen en la mayoría de estos casos es molestar al organismo.

En muchos países se considera que algunos médicos no son lo bastante cuidadosos a la hora de recetar antibióticos, en general cuando les presionan los pacientes. Y todos, todos y todas deberíamos renunciar a la carne que haya sido criada con antibióticos como factor de engorde. Esa no es una práctica correcta. Sí resulta admisible, en cambio, su uso veterinario para tratar enfermedades diagnosticadas del ganado… cuando aún sirven de algo. Todo esto no es ninguna cosilla de poco más o menos: una de las más poderosas herramientas que la ciencia nos proporcionó contra la enfermedad está volviéndose cada día más inútil por abusar de ella, y eso es algo de lo que nos arrepentiremos muy, muy profundamente. No lo empeoremos más.

La resistencia a los antibióticos en un video elaborado por la FDA, EE.UU. (En inglés)

Ver también: Antibióticos para la vida

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¡Qué malo!Pschá.No está mal.Es bueno.¡¡¡Magnífico!!! (64 votos, media: 4,75 de 5)
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